DENUNCIA ONLINE - VIAGGI E SCI

Modulo di richiesta indennizzo polizza viaggi e sci
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Elenco dei beni danneggiati

Nomi delle persone coinvolte/infortunate

Nomi degli eventuali testimoni presenti

Descrizione dettagliata dei fatti


coordinate bancarie Codice IBAN

intestatario


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Data ________________________       Firma danneggiato _______________________

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